藥品不良反應(yīng)反饋表
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日期
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*填報(bào)人姓名
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手機(jī)
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*患者姓名
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年齡
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*產(chǎn)品名稱(chēng)
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產(chǎn)品批號(hào)
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所治療疾病
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開(kāi)始使用日期
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不良反應(yīng)發(fā)生日期
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停止用藥日期
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*不良反應(yīng)表現(xiàn)
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不良反應(yīng)過(guò)程描述
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對(duì)藥物采取措施
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驗(yàn)證碼：
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